なぜ春に患者さんが多いのか2015/03/30

暖かくなり、桜もいつもより早く咲き始めているそうです（見てない）。
しかしこのよき季節のなか、亀崎はひたすら働いています（涙）。患者さん方には、お待たせしたり予約が取れなかったり十分に聞きたいことが聞けなかったり、不自由をおかけしてすみません（礼！）。いつも年度末は、保育園・幼稚園・小学校の入園・入学に際して、食物アレルギーの検査や診断書が多いので外来受診の患者さんが増えるのですが、今年は2月から混み始めて、あれあれと思っていたら、3月はひどいことになりました。
特に午前中の一般小児科外来は45人制限ですが、普通の風邪ひきの診療と違ってアレルギーの説明をしているとひとりひとりに時間がかかり、午後の予約の外来開始までに終わらず、ずっとずれこむ、ということになります。どうして今年はこんなことになっているのか、分析してみました。
１）アレルギーの患者さんが増えているから。とくに食物アレルギーの患者さんは小学生以降だけでも、この10年で2.6％から4.5％に増えています。専門医療では、どうして食物アレルギーが起こるか、検査値のIgEはどういう意味か、どの食品をどれだけ除去すべきか、あるいはどの食品をどうやって食べていくか、という話を患者さんごとにしているとものすごーく時間がかかります。とくに、経口免疫療法といってすこしずつ食べていく方法は、いっぺんに増やしてアナフィラキシーが出ては大変ですから、増やし方を詳しく話します。
２）アトピー性皮膚炎の乳児にプロアクティブ療法をしているから。乳児のアトピー性皮膚炎は、最近では早期に治して食物アレルギーの進展を予防しようというのが専門医の流れです。赤ちゃんだからステロイドのぬり薬を使わないというのは今や時代遅れで、さささっと治してしまいましょう。TARCというアトピー性皮膚炎の重症度を示す検査値を参考にしてステロイド外用の塗り方を細かく指導します。よくなってもいきなりやめずに少しずつ減らしていくのです。そうすると、1週間後、2週間後にまた来てもらってそのあとの塗り方をまた変えるので、何回も同じ患者さんに受診してもらうことになり予約がいっぱいになります。昔は、3日塗って3日休んで、はい、2か月後、といっていたのが、プロアクティブ療法だとそうはいかなくて。でもTARCが10000を超えていた赤ちゃんが、たいてい3か月で正常になり治っていきます。
３）小学校も食物アレルギーの診断書、学校生活管理指導表の提出を求めるようになったから。以前は、小学校は、担任の先生まかせで給食から卵や乳を除去したりして、医師の診断書がなくてもいい、というところが多かったのですが、平成24年12月、東京調布市で給食の誤食で児童が死亡してから、文科省が学校のアレルギー対策に乗り出し、学校生活管理指導表を活用するようにという通達を出しています。医療機関に受診しないといけないし、診断書にお金はかかるし、でもちゃんとした根拠と具体的な除去食品を書類で提出するのは当然だと思います。それで、1年ぶりとか3年ぶりとかいう患者さんがどっと押し寄せ、検査をして説明をして、食事指導して書類を書いて、ということになります。
４）春先で、喘息発作や花粉症が多いから。季節の変わり目はアレルギーの出やすい時期です。花粉症とわかっていれば耳鼻科に受診されるでしょうが、まだ小さい子で、咳が続く原因が花粉症とわかることもあるし、RSウイルスやマイコプラズマ感染で喘息発作が続き、入院が必要なお子さんもちらほらいます。治療の説明や、なぜ発作が起きているかの分析もお話すると時間がかかります。

というわけで、先週の月、水、金、土は、朝9時前から始めた外来がぶっ続けで6時すぎまで、9時間労働で、そのあと紹介状書きなどの書類仕事もあり、連日帰宅が9時でした。さすがにくたびれていますが、そのなかでも、長いあいだアレルギーとつきあいながら高校に進学した子どもたちがいてお母さんとともに成長を喜んだり、少しずつ卵や乳製品が食べられるようになってうれしい子どもたちがいたり、あんなにひどかった喘息が何年がかりでも薬が減らせてとうとう薬なしになったり、こどものアレルギー専門医ならではの喜びとやりがいも感じさせていただいています。
もう少し、混雑する外来になると思いますが、申し訳ありません（もう一回、礼！）。よろしくご理解いただき、一緒にお子さんのアレルギーに向き合っていきましょう。

待ち時間が長いわけ2015/02/26

同じようにアレルギーの外来をしていても、最近は、ひとりひとりの患者さんに対応する時間が長く、予約外来でも時間がずれこんでお待たせすることが増えています。いつもすみません。でも、どうしてかなあと考えてみました。
まず、アトピー性皮膚炎です。塗り薬をポンと出して、塗っといてねーというのは簡単ですが、それでは絶対患者さんは塗ってくれません。塗り薬は、どの薬をどこにどのくらいの量、どのくらいの頻度でどれだけの期間塗るか、ということがわからないと患者さんはうまく塗ることができません。ですからその説明をし、さらに当科では、訓練された看護師がそのデモンストレーションをして、お母さんに子どもへの塗り方を指導します。それは前からやっていたことなのですが、ここ数年、TARCという検査値が、アトピー性皮膚炎の炎症の程度を現す指標として導入されました。TARCが高いと重症なので、ステロイドを塗って見た目は良くなったように見えてもまだ皮膚の中には炎症が残っていて、ステロイドを中止するとまたもとにもどってしまいます。TARCが正常化するまで、少しずつステロイドを減らしながら継続するプロアクティブ療法というのが最近の専門医の治療です。以前はステロイドを三日塗って三日休んで、はい、2か月後にまた来てね、という治療が主体でしたが、このプロアクティブ療法はしばらくステロイドを塗り続けるので、その根拠を詳しく話してお母さんに塗っていただかないといけないし、2週間、3週間先にまた塗り方を変更するのでこまめになんども外来に来ていただくことになります。これが混みあう理由のひとつかな。
それから食物アレルギーの患者さんも増えました。多くは赤ちゃんの時卵や乳・小麦のアレルギーがあっても、1歳2歳と進むと食べられるようになってきます。少しずつ安全な食べ物の増やし方があるのですが、それを細かくお話するのに時間がかかります。「卵のはいったもの、少しずつ食べてね」とひとこという医師も多いのですが、それではお母さんは、パンなのかお菓子なのか、マヨネーズなのかプリンなのか、少しずつってひとくちなのか1個なのか、わかりません。また、以前はIgE の値がぐっと低下する5-6歳まで除去をしていたのですが、アレルギーの世界では最近は早く食べたほうが早く治る、というのが定説になってきて、ますますIgE 値のまだ高い小さな子に食べさせるようになってきました。それだけリスクがありますので、細かい食べ方の指導や増やし方、症状が出た時の対応を話すのに時間がかかってしまいます。
これらの患者さんには1人に10-15分のお話が必要なのに1時間8-10人で予約を組んでいますのでなかなか時間通りに進んでいかないことが多く、さらに今の季節は意見書・診断書・生活管理指導表も書かねばなりません。ひとつ身でどう効率よくしかも患者さんに満足してもらえる診療をするか、模索中です。

吸入方法の落とし穴2015/01/26

喘息の治療では、吸入療法が重要です。喘息の病気の部位は気管支なので、吸入療法は、薬を吸って気管支に直接効かせる効率のいい方法なのです。ただし、正しい吸入方法で、ちゃんと薬が気管支に入っていないとうまく効きません。正しい吸入のやり方を患者さんに指導してできているか確認するのも専門医の仕事です。
吸入の中でも、ジェット式ネブライザーを使って液体の吸入ステロイドを霧状にして吸うと、普通の呼吸をしていても気管支に入るので炎症を抑え、乳幼児の喘息発作予防によく効きます。予防の薬なので、毎日続けなければなりません。しかし、この吸入を毎日していても発作が減らない、という患者さんがときどきお見えになります。もちろん、これが効かないくらいすごーく重症な患者さんもまれにいますが、まず、吸入のやり方がよくないのではないか、と疑うほうが先なのです。
ひと昔前は、まず吸入器がぜんぜん別物、ということがありました。液体を霧状にして口から吸うのを吸入というので、時々、のどをしめらせるような耳鼻科用の吸入器（値段も安価で、電器屋さんでも買える）を自分で買ってしまう患者さんがいました。喘息用の吸入器は、霧を細かい粒にするので気管支まで到達するのですが、このような吸入器では粒が大きいので全部のどについてしまい、薬は効きません。二つ目は、吸入器の出口、マウスピースを口元において、霧をただよわせている場合です。これではほとんど薬が入っていません。マウスピースは筒状になっていて、これをくわえてゆっくり呼吸することで、薬が気管支に入ります。小学生以上になるとできますが、乳幼児では無理なので、マスクで口と鼻をおおって呼吸してもらうことになります。三つ目は「時間指定吸入」です。薬は、1～2ｍｌの液体で、ジェットネブライザーで霧にすると、吸入器にもよりますが、全部終わるのに10分以上かかります。赤ちゃんや小さい子は長時間じっとしていることが難しく、泣いたりぐずったりやめて遊んだりします。それをいろいろ工夫して、親がしっかり意志を持って続けると、そのうち子どもは慣れて上手に吸入を続けることができます。その指導も実はコツがあります。時間がかかって無理、というので吸入時間を5分とか指定する先生がときどきいますが、液が残っていれば、薬はそれだけ残っているわけですので、霧が出なくなるまで吸入するのが基本です。さらに、最近来られた患者さんで、ステロイドの吸入液とインタールという抗アレルギー剤の吸入を混ぜてやるように指示されていた患者さんがいました。どちらも抗炎症作用のある予防薬ですが、どちらかを選択するのが普通で、ステロイドが普及してからは、作用の弱いインタールは予防薬としてはあまり使われなくなりました。配合変化というのもあって、混ぜて使ってよいというデータもありません。混ぜてしかも時間指定でやめていましたので、せっかくのステロイドは1/6も入っていないと考えられました。
吸入療法はちゃんとしたやりかたで気長に続けましょう。どうしてもできなければ、時間のかからない加圧噴霧式定量吸入器もあります。でもこれも吸入補助具が必要なので、しっかり習ってくださいね。