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今月の独り言
2013年の終わり
今年もいよいよ終わりに近づきました。
最後の診療も無事昨日終わりました。肺炎で治療中の子が熱も下がり咳もおさまってよかった、喘息の発作があった子も強力に治療して軽快、初診で湿疹のひどかった赤ちゃんも1週間で軽快し、炎症反応が強かった子も抗生剤の点滴をしてなんとか新年を迎えられそうです。この時期になると、いかに適切に診断し、入院せずに外来の治療で年末年始を乗り切れるかが、小児科医の腕の見せどころです。何人も重症の喘息のちびさんがいますが、みんななんとかがんばって、もちろんお母さんやご家族の日々の努力で、なんとか元気に新しい年を迎えられるかなあとほっとしてます。何人かアレルギー診療を卒業したお子さんもいて、10年くらいでアトピー性皮膚炎も治り、なんでも食べるようになり、喘息も薬なしで発作なしになると卒業です。私の出番がなくなるのはいいことですが、ご本人もお母さんももうれしいながらなごりおしげで、実は私もよかったね、といいながらほんとはちょっとさびしいのです。でも、患者さんが巣立っていくのは、アレルギー専門小児科医としては勲章だと思って、そういう大きくなった子どもたちにエールを贈りたいと思います。
今年は私にはすごく忙しい年でした。15回も講演・講習をしました。医師向け、医療関係者向けのみならず、学校や保育園向けの食物アレルギーの講演が多かったです。食物アレルギーの患者さんの通っている保育園・幼稚園・小学校の先生方との面談も13回ありました。去年東京調布市で給食で乳製品を誤食し小学校5年生の女の子が亡くなった痛ましい事故の後で、ずいぶん教育現場の意識が変わってきました。大阪でも、学校の先生むけの講演・講習が今年あちこちで行われましたが、地域や学校個々でかなり意識が違うのが現状です。でもなんでもね、正しい知識を得ることから始まるのです。自分の学校で、子どもが給食を食べて死ぬなんて、起こるはずがないし、起こってほしくないから考えないでおこう、という意識が今も、ある地域のある先生方にまだあるのです。危機管理というのは、地震や侵入者襲撃など、めったにないかもしれないがそのときどう対応するかという、事前想定対策です。今の時代には必須のスキルだと思います。
来年も、食物負荷試験を増やしたり、アレルギー生活指導に力をいれるなど、こどもたちのアレルギー疾患に対して、せいいっぱいの努力をしたいと思います。よろしくお願いします。
アトピー性皮膚炎とＴＡＲＣ
最近、アトピー性皮膚炎の治療に、ＴＡＲＣという検査が使われています。これは、皮膚の炎症の程度を示すケモカインという物質で、アトピー性皮膚炎の重症度の評価に使われます。高いほどアトピー性皮膚炎は重症で、よくなってくると正常になります。アトピー性皮膚炎は、かゆみ、赤みのある湿疹が慢性的に続く皮膚疾患ですが、ステロイドの塗り薬を塗ると、見た目にはずいぶんよくなります。でもやめるとまた皮膚の症状がぶり返し、患者さんはそれを長期に繰り返すと、ステロイドは効かない、とかステロイドはやめられない、と思い、不安になっていくことがあります。昔はリバウンドと言って、ステロイドを塗ってよくなってもいきなりやめるとわっと悪化することが恐れられていました。
でも結局ステロイドという薬が悪いのではなく、アトピー性皮膚炎の炎症の成り立ちがわからず、薬の使いかたが悪かった（患者さんの塗り方が悪いだけでなく、ちゃんと指導しなかった医者も悪い）ということがわかってきました。十分炎症がよくならないうちに薬をやめてしまうのがよくないのです。
たとえば、湿疹のひどい赤ちゃんにステロイドを数日塗ると、3-4日でみためはきれいになります。でもやめると数日でまたすこしずつ、ぶつぶつかゆかゆが出てきます。これが、ＴＡＲＣを測定することで、炎症の程度がわかり、ステロイドを早くやめるのではなく、少しずつ減らすことで、悪化なく治すことができるようになりました。ＴＡＲＣが高いほど炎症は強いので、数日ぬっただけでは炎症がおさまらずまたぶり返すだろうと予想ができます。そういう患者さんには、もっと長期に塗り、そのかわりステロイドのランクを下げる、塗る回数を減らす、毎日でなく、週に3回、2回と少しずつ減らしていくのです。すると、重症のアトピー性皮膚炎の赤ちゃんでも、数か月できれいになり、ステロイドがいらなくなるのです。ＴＡＲＣも正常になります。
アトピー性皮膚炎です、と診断すると、治らないんですよね、と悲しそうに言うお母さんがいらっしゃいます。でも、「治らないアトピー性皮膚炎」は、治療が不十分で長引いて慢性化していただけで、最初の段階でちゃんとしっかり治療すればほんとに治っちゃうんです。もちろんアレルギー体質自体は治らないし、皮膚が敏感だったり乾燥肌であるのに対してはスキンケアが必要ですが、それは、お母さんが夜洗顔のあとに化粧水を塗るのといっしょです。習慣にすれば、なんということはありません。
それから、塗り薬の塗り方指導は必須です。薬だけ患者さんに渡しても、十分に塗ってくれることはほとんどありません。うちでは初回に看護師がデモンストレーションをしています。早くかゆくて不愉快なのを治して、つるつる皮膚にしましょうね。
経皮感作って何？
アレルゲンが体内に入って、それに反応するとくべつな（特異的な、といいます）ＩｇＥ抗体というアレルギーの抗体を作って持っていることを「感作」といいます。ＩｇＥをつくりやすい体質がアレルギー体質ですが、遺伝的にこの体質が強いと、なんでもかんでもいろんなものにＩｇＥ抗体を作ってしまう人がいます。でも感作されていることとアレルギー症状が出ることはまた別なのです。卵のＲＡＳＴが高くても、食べても平気なひともいるし、ダニのＲＡＳＴが高くても喘息も鼻炎も自覚症状のないひともいます。ですから、アレルギーの検査は、患者さんの症状や経過など、総合して判断することが重要で、そこで専門医の出番になります。
最近「経皮感作」といって、皮膚から食物アレルゲンが侵入してＩｇＥ抗体を作ることがわかって問題になってきました。米国で、ピーナツオイルでベビーマッサージをした乳児にピーナツアレルギーが多いと報告されたのが始まりです。日本でも少しまえに「茶のしずく」という石鹸でたくさんの使用者に小麦アレルギーが発症した健康被害が問題になりました。泡立ちをよくするために加水分解小麦を入れた石鹸を使っていると、小麦に感作され、食べるとアレルギー症状が出るようになったのです。
小学生の男の子で一時的にこれになった人がいました。もともとアトピー性皮膚炎はなく、ダニやホコリや花粉に感作されているアレルギー体質のつよい子でしたが、たまたまお母さんが友人からこの石鹸を1個だけもらって、浴室においておいたのです。泡がたっていろんな形ができるのがおもしろかったらしく、それで洗ったというより、遊んでいたらしい。1個だけだったので、期間は1か月もなかったといいます。ところがしばらくすると、今までどうもなかったのにうどんやパンをたべると顔が赤くなるようになりました。調べると小麦のＩｇＥ抗体が上がっているのです。でも半年くらい小麦をやめていると、ＩｇＥ抗体はなくなって、またもとのように食べられるようになりました。明らかに経皮感作で、短期間で普通の皮膚でもアレルギー体質のきついひとはすぐに感作されるのだなあと実感しました。よくなってよかったけど。
ですから最近はアトピー性皮膚炎の赤ちゃんは早くから皮膚の治療をしようということになっています。湿疹のある皮膚はバリア機能が低下し、なんにでもすぐに感作されてしまうからです。
皮膚に直接つけるものには十分注意しましょうね。